子宮內膜異位症

.......... 前言 ..........
....在門診如果對病人說:『妳很可能是得了子宮內膜異位症』, 很多病人的回答是這樣的:『醫生, 我的子宮位子不正, 很嚴重嗎? 是不是天生的? 需要手術矯正嗎?』, 很顯然的,  大部分的婦女即使熟悉這個名詞,所具的知識還是一知半解, 其實這個病並不單純, 而且有越來越多的趨勢, 因此, 特撰寫這一篇, 也讓我的病人可以大略的瞭解這個病, 因為在門診實在是無法很詳細的向病人說得這麼清楚.
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什麼是子宮內膜異位症?
....子宮內膜是一種腺體組織, 覆蓋在子宮腔的腔壁上, 這個組織受卵巢賀爾蒙的作用,每個月會增殖肥厚然後又剝落, 剝落時所產生的出血往陰道流出, 就是所稱的『月經』.
....子宮內膜這種組織一定只存在婦女的子宮腔, 這種內膜組織若是出現在子宮腔以外的器官或組織,  就稱為『子宮內膜異位症』.
....子宮內膜異位可以說是變幻莫測的疾病, 同樣的病灶, 有些婦女可能永遠是那個樣子而不會成長擴散開來, 其他婦女則可能一再蔓延而散佈於整個骨盆腔. 
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子宮內膜異位症的形成原理?
....這個問題到現在還沒有一致的標準答案, 有很多學說都可以拿來解釋:
(a).其中最被公認的一種說法是: 月經來潮的時候, 原本由子宮腔經陰道流出體外的經血, 部分並沒有往外流, 卻反向的經由輸卵管逆流進入腹腔. 混在經血內的一些子宮內膜細胞, 便因此而種植在卵巢,輸卵管及腹膜上, 這些子宮內膜就在那個位置隨著月經週期也逐漸的生長擴散而形成了『子宮內膜異位』.事實上, 正常婦女在月經期間, 經血多少都會倒流入腹腔, 為什麼有些人不會罹患這個病 ? 這又可能和個人的免疫力有關. 
(b). 經由血管及淋巴管的運送,子宮內膜細胞被輸送到其他器官或組織而形成子宮內膜異位, 這可以解釋為何會有肺臟, 膀胱, 橫隔膜, 腎臟, 甚至脊椎的子宮內膜異位.
(c).腹膜細胞的異形性增殖(metaplasia of preitoneal endothelium), 這可以解釋為什麼有些先天就缺少子宮的婦女, 也罹患了子宮內膜異位症.
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發生率
(a).生育年齡的婦女罹患『子宮內膜異位症』的約佔10-15%, 在不孕症的婦女中, 這個比率還要高, 大約是40-50%, 因此, 是婦科領域裡面很常見的疾病.
(b).這種問題很少發生在青春期以前的女孩子.
(c).雖然子宮內膜異位症常見於不孕婦女, 但是有生育過的婦女還是有可能罹患此病. 尤其是早年生產後長時間不再懷孕的婦女更有可能發生.
(d).同樣的, 停經後的婦女是絕少患子宮內膜異位症, 但是, 由於最近比較重視更年期的賀爾蒙補充治療, 原本無症狀的子宮內膜異位症婦女, 在賀爾蒙補充治療之後, 可能成為一個有症狀的子宮內膜異位症患者.
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症狀
這個疾病最主要的臨床表現是疼痛和不孕.
(一).疼痛, 尤其是經痛.
雖然子宮內膜異位會造成經痛, 但並不是所有的經痛就一定是子宮內膜異位. 而且, 奇怪的是:疼痛的程度並不一定與子宮內膜異位的嚴重度成比例, 有些很嚴重的子宮內膜異位患者, 月經期間並不感到疼痛. 因此, 不能以有沒有痛經為唯一的診斷依據.
那為什麼會經痛呢?
(a)最主要的就是子宮內膜在月經來潮的時候, 會分泌前列腺素刺激子宮的收縮,這種收縮有利於經血的排出, 但也同時造成不適, 異位的子宮內膜一樣的也同時會分泌前列腺素,卵巢及其他的骨盆組織受到前列腺素的刺激, 更會加強疼痛的感覺.
(b)內膜異位會刺激其週圍的組織, 形成硬結, 疤痕而粘連, 造成卵巢與子宮的粘連, 子宮與輸卵管的粘連, 卵巢與輸卵管的粘連, 卵巢與輸卵管與大腸的粘連, 更嚴重時, 整個骨盆腔的器官統統糾結再一起. 當粘連已到達某程度以後, 下腹的痛覺就不一定只發生在月經的時候了, 甚至造成性交的疼痛.

(二).不孕
不孕的婦女有將近1/4至1/3是因為子宮內膜異位症, 那麼, 子宮內膜異位症患者中有多少比例是不孕的呢?  說法並不一定, 大概在50-70%之間, 反過來說, 還是有30-50%的子宮內膜異位婦女是可以自然懷孕的. 至於子宮內膜異位症為何會不孕?  其原因是頗複雜的, 歸納如下:
(a).重度的子宮內膜異位患者, 因為嚴重的骨盆腔粘連, 導致排出的卵子無法順利的進入輸卵管內受孕, 這是比較容易理解的.
(b).至於輕度至中度的子宮內膜異位症患者, 其骨盆腔並沒有顯著的粘連, 但為何會不孕呢? 經研究, 與異位的子宮內膜所分泌的前列腺素有關,這包括PGE2, prostacyclin, thromboxane B2,等, 這些物質都會影響卵子的品質並阻擾卵子的受精程序, 另外, 異位的子宮內膜所分泌的complement component 3 有活化巨噬細胞(macrophage)使其釋出monokines及lymphokines的作用, 這些物質也會影響卵子的受孕能力.
(c).卵巢內的成熟濾泡並沒有破裂而排卵(lutenized unruptured follicle), 及黃體功能不足(luteal phase defect)也是子宮內膜異位常發現而會影響受孕的問題.
(d).子宮內膜異位的腹水所分析出的一些物質, 例如monokines, cytokines,(包括TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8)等, 不但會影響精子的穿透力, 使其無法穿過卵子的透明層來達成受精, 也會傷及胚胎而影響其著床的能力. 
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分級(classification)
....依子宮內膜異位對卵巢,輸卵管, 腹膜所造成的病灶的大小與深度, 及粘連的程度, 可分為輕度, 中度及重度, 而最為細膩的分級應該是由美國不孕協會於1985年所訂定的一套分級標準, 這是目前最被各國所採用的分級法, 稱之為"The American Fertility Society Revised Classification of Endometriosis", 分為stage I (Minimal,1-5), Stage II (Mild, 6-15), Stage III ( Moderate, 16-40), Stage IV (Severe, >40).
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診斷
....一半以上的病人是因為不孕求診的時候才被醫師告知可能是罹患了子宮內膜異位症, 診斷上有下列幾個步驟:
(a).內診
最明顯的是接近陰道的子宮韌帶及靠近大腸的後穹隆處有硬結節或突起, 醫師在內診或肛診時可以感覺得出來, 而且觸到時病人通常也會感到疼痛, 這也是性交時碰撞痛的地方.  醫師也可以由內診感覺出固定不動及腫大的卵巢來猜測卵巢的粘連可能很嚴重而且也可能已演變到巧克力囊腫的地步了.總之, 從病人的痛經既往歷及內診的結果, 醫師大概會跟病人說她可能有子宮內膜異位症, 但是要作出確切的診斷仍然必須進一步的檢查.

(b).超音波
輸卵管及腹膜上的子宮內膜異位很不容易由超音波來判斷, 但是超過2公分的巧克力囊腫, 在超音波上是可以表現出來的. 因此, 當既往歷與內診已懷疑有子宮內膜異位時, 超音波可以幫助確認卵巢被侵犯的程度.

(c).腹腔鏡
就子宮內膜異位症來說, 腹腔鏡檢查是最確實而且是治療前應該做的, 這種檢查相當於一個小手術, 透過鏡頭醫師可以很明確的看出是否為子宮內膜異位或是另有其他的問題, 如果是子宮內膜異位, 更可以判定擴散,粘連的範圍及侵入的程度, 同時, 除非是很嚴重的粘連, 還可以經由腹腔鏡做粘連剝離及內膜異位病灶的電燒手術.這項檢查通常留院觀察 3-4小時就可以回家而不必住院 .

(d).驗血
有三種抗原或抗體的檢查可以作為參考:
(1).CA 125 : 這是一種卵巢上皮細胞腫瘤抗原(ovarian epithelial tumor antigen), 其濃度可以約略判斷子宮內膜異位的嚴重度, 也可以作為治療效果的判斷依據, 驗血應該避開經期的時候.
(2).PP 14: 這是一種胎盤蛋白(placental protein 14).
(3).antibodies to endometrium; 這是一種子宮內膜抗體.
第一項檢查較有臨床意義, 二三項則仍屬於研究機構的階段.

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治療
....治療前要先瞭解病人接受治療的目的: 是為不孕而治療, 或是為了疼痛而治療. 對於沒自覺症狀也沒有不孕問題的婦女, 並不需急著治療, 因為有些中度以下的子宮內膜異位並不擴散長大, 甚至隨著年齡漸長, 卵巢的功能漸衰退而消失.
(一).賀爾蒙治療
基於懷孕及更年期的無月經狀況, 可以抑制子宮內膜週期性成長的原理, 所謂的賀爾蒙治療就是要造成一個類似懷孕及停經的生理狀態使異位的內膜萎縮.這些藥物包括:
(a).避孕藥
平常避孕藥的服法是吃三個星期停一個星期, 但在治療子宮內膜異位症時, 則是持續著吃 , 不讓月經來. 目前由於其他藥物的效果較好, 很少再以避孕藥治療. 但是反過來說, 年輕的女孩如果還不想懷孕而長期的口服避孕藥來避孕, 或多或少可以減少子宮內膜異位症的發生.
(b).達那諾(Danazol)
這種帶有點雄性作用的賀爾蒙衍生物, 可以造成假停經狀態並使內膜萎縮,必須服用至少4-6個月或更久, 可以控制住輕中度以下的子宮內膜異位, 有時甚至可以使病灶消失, 其副作用包括:輕度水腫,體重增加, 多毛, 皮膚較油膩, 長青春痘.
(c).長效性合成黃體素
也可以造成長時的無月經狀態,而且費用低, 其副作用包括:水腫,不規則出血等, 但是最麻煩的是停藥之後無法預期何時會恢復排卵及生殖能力, 因此, 不孕症專科醫師不太會用這類藥物來治療子宮內膜異位症.
(d).GnRh-a
這是效果最好的新藥, 是一種下視丘賀爾蒙類似劑, 利用其可以阻斷腦下垂體的功能, 間接達到抑制排卵使成無月經狀態,其優點是效果好, 而且停藥之後可以預期卵巢功能恢復的時間, 其缺點就是費用偏高, 而且會有點更年期熱潮紅, 心悸, 陰道乾澀,甚至骨質流失等現象. 但這些副作用於停藥之後很快都會恢復正常.

(二)手術治療
....用藥物來控制子宮內膜異位的效果是有其一定的限度, 對輕中度的患者, 藥物也許可以稍緩疼痛並提高一些受孕率, 但是對重度的子宮內膜異位, 嚴重的粘連或大的巧克力囊腫, 還是得依賴手術來解決, 不緊可以解除疼痛還可以增加受孕率.
....腹腔鏡的同時, 有時也可以直接進行以腹腔鏡手術, 利用電燒或鐳射可以處理掉粘連, 異位病灶等.但是當粘連很嚴重或牽連到重要器官, 如輸卵管, 大腸, 輸尿管, 膀胱的時候, 還是得剖腹才能做較細膩而廣泛的處理.
....有些重度的子宮內膜異位, 手術事實上只能清除異位的病灶及減輕疼痛的處理, 對不孕還是無能為力, 這個時候當然就要考慮作『試管嬰兒 』.
....對於不想再懷孕的婦女, 而且其主要症狀是疼痛的重度子宮內膜異位患者, 應該考慮切除子宮及兩側的卵巢, 以解除疼痛並去除復發的可能性, 這當然會使該婦女進入停經狀態而必須開始賀爾蒙的補充治療.
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